ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ ΑΡIΘ. 264
ΘΕΜΑ: ΟΜΑΔΙΚΗ ΑΣΦΑΛIΣΤIΚΗ ΚΑΛΥΨΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ – ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
(Οι προηγούμενες σχετικές Εγκύκλιοι αριθ. 389/30.10.2008, 69/7.3.2001 και 165/19.7.1999 παύουν να ισχύουν.)
Η Τράπεζα, σε εφαρμογή ενιαίας πολιτικής για τη μέριμνα και στήριξη των Εργαζομένων και των οικογενειών τους, παρέχει, από την 1.1.2014, δωρεάν σε όλο το Προσωπικό, Πρόγραμμα Ομαδικής Ασφαλίσεως Ζωής και Υγείας σε συνεργασία με την εταιρία AXA Ασφαλιστική Α.Ε. Το πρόγραμμα είναι προσαρμοσμένο στις σύγχρονες ανάγκες και τα νέα δεδομένα, σύμφωνα με τους όρους και τις διαδικασίες που περιγράφονται κατωτέρω.
Νέες ρυθμίσεις με ισχύ από 1.1.2014:
- Εντάσσονται στο ομαδικό ασφαλιστήριο συμβόλαιο Ζωής, Ανικανότητας και Νοσοκομειακής Περιθάλψεως και οι εν ενεργεία Υπάλληλοι που προέρχονται από την πρώην Εμπορική Τράπεζα καθώς και τα εξαρτώμενα μέλη τους. Οι όροι και προϋποθέσεις αναφέρονται αναλυτικά κατωτέρω.
- Οι εκ του Συμβολαίου προβλεπόμενες ασφαλιστικές καλύψεις διακόπτονται με τη συνταξιοδότηση.
- Διαμορφώνονται, με στόχο την καλύτερη δυνατή προστασία και εξυπηρέτηση του συνόλου των ασφαλιζομένων Υπαλλήλων, οι καλύψεις του ομαδικού ασφαλιστηρίου συμβολαίου. Για τις αποζημιώσεις των συμβάντων που προκύπτουν έως την 31.12.2013 ισχύει το παλαιό καθεστώς.
ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ ΥΓΕΙΑΣ
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ Ή ΑΣΘΕΝΕΙΑ
Ποιους καλύπτει η ασφάλεια
Η ασφαλιστική κάλυψη για αποζημίωση εξόδων νοσοκομειακής περιθάλψεως από ατύχημα ή/και ασθένεια περιλαμβάνει:
- Το σύνολο των Εργαζομένων της Τραπέζης που έχουν σύμβαση πλήρους και μόνιμης απασχολήσεως και τα προστατευόμενα μέλη τους, δηλαδή τον/τη σύζυγο και τα παιδιά ηλικίας από 30 ημερών έως 19 ετών ή 23 ετών, εφόσον σπουδάζουν και είναι άγαμα. Η έννοια «προστατευόμενο μέλος» σημαίνει ότι οι σύζυγοι και τα τέκνα δεν εργάζονται και είναι οπωσδήποτε ασφαλισμένοι στον Κύριο Ασφαλιστικό Φορέα Υγείας του Υπαλλήλου.
- Τους ήδη καλυπτομένους από το Ομαδικό Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο της εταιρίας ΑΧΑ Ασφαλιστική Α.Ε. ως προς το σκέλος της Νοσοκομειακής Περιθάλψεως Συνταξιούχους και τους Υπαλλήλους που θα συνταξιοδοτηθούν έως την 31.12.2013, καθώς και τον/τη σύζυγό τους, εφόσον δεν εργάζεται και θεωρείται προστατευόμενο μέλος από τον Κύριο Ασφαλιστικό Φορέα Υγείας. Σημειώνεται ότι δεν καλύπτονται από την ασφάλιση Συνταξιούχοι που μετά τη συνταξιοδότησή τους έχουν αναλάβει εργασία σε άλλο εργοδότη ή έχουν ατομική επιχείρηση. Σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου Υπαλλήλου ή Συνταξιούχου, τα προστατευόμενα μέλη τους συνεχίζουν να καλύπτονται με τις εκάστοτε παροχές της νοσοκομειακής περιθάλψεως, εφόσον πληρούν τις ανωτέρω προϋποθέσεις.
Παροχές της ασφαλιστικής καλύψεως
- Επιστροφή εξόδων νοσοκομειακής περιθάλψεως από ατύχημα ή ασθένεια για νοσηλεία σε ιδιωτικό νοσοκομείο ή κλινική
Βασική προϋπόθεση για την επιστροφή των εξόδων νοσοκομειακής περιθάλψεως είναι η υποχρεωτική κάλυψη από τον Κύριο Ασφαλιστικό Φορέα Υγείας του ασφαλισμένου. Στην περίπτωση αυτή ο ασφαλισμένος αποζημιώνεται επί της διαφοράς που προκύπτει από την αφαίρεση κάθε παροχής, από όπου και αν προέρχεται (ιδιωτική ασφάλεια), μέχρι του ανωτάτου ορίου της παροχής των Ευρώ 17.000. Οι νεοπροσλαμβανόμενοι Υπάλληλοι της Τραπέζης καλύπτονται από την ασφάλιση, αφού αποκτήσουν δικαίωμα περιθάλψεως από τον Κύριο Ασφαλιστικό Φορέα Υγείας.
Ο κάθε ασφαλισμένος λαμβάνει το 80% των αναποζημίωτων εξόδων του και μέχρι του ποσού των Ευρώ 17.000 ανά έτος, σε περίπτωση που εισαχθεί σε ιδιωτικό νoσoκoμείo, συμβεβλημένο με τον Κύριο Ασφαλιστικό Φορέα Υγείας ή του παρασχεθούν πρώτες βοήθειες σε εξωτερικά ιατρεία νoσoκoμείoυ λόγω ασθενείας ή ατυχήματος και εφόσον κάνει χρήση της ΒA θέσεως του τιμολογίου του νοσοκομείου στο οποίο νοσηλεύθηκε. Για έξοδα νοσηλείας στο εξωτερικό, για τις περιπτώσεις ή για το μέρος του κόστους που δεν καλύπτεται από τον Κύριο Ασφαλιστικό Φορέα Υγείας (κατόπιν προσκομίσεως σχετικής βεβαιώσεως), το ανώτατο ημερήσιο όριο για δωμάτιο και τροφή δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 2% του ανώτατου ορίου παροχής των Ευρώ 17.000, ήτοι Ευρώ 340 ημερησίως.
Σε περίπτωση που o ασφαλισμένος δικαιούται ΒA θέσεως νοσηλείας και κάνει χρήση Α’ θέσεως ή ανώτερης στην Ελλάδα και για οποιαδήποτε αιτία, από το σύνολο των εξόδων που θα υποβάλει προς αποζημίωση, θα του αποδοθεί το 50%.
Έξοδα που αποζημιώνονται είναι:
- Δωμάτιο και διατροφή
- Έξοδα τοκετού και αποβολής
- Αμοιβές ιατρών (χειρουργού, αναισθησιολόγου, κ.λπ.)
- Άνοιγμα χειρουργείου, φάρμακα, μικροβιολογικές αναλύσεις, διαγνωστικές εξετάσεις εντός του νοσοκομείου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, αμοιβές νοσοκόμων
- Μεταφορά με νοσοκομειακό αυτοκίνητο στο Νοσοκομείο
- Μεταγγίσεις αίματος
- Απλοί ή γύψινοι επίδεσμοι, νάρθηκες
- Έξοδα φυσιοθεραπείας κατά την παραμονή στο Νoσoκoμείo
- Νευροψυχικές ασθένειες με ανώτατο όριο νοσηλείας 30 ημέρες ετησίως.
Σημείωση: Έξοδα όπως ενοικίαση τηλεοράσεως, τηλεφωνήματα, συνοδός κ.λπ. δεν αποζημιώνονται.
Εξαιρέσεις νοσοκομειακής περιθάλψεως
- Η ανωτέρω ασφάλιση εξαιρεί, σύμφωνα με τους ισχύοντες ασφαλιστικούς όρους, κάποιες αιτίες προκλήσεως ατυχήματος ή ασθενείας που οφείλονται κυρίως σε εξωγενείς, απρόβλεπτους παράγοντες π.χ. ατυχήματα ή ασθένειες που προκαλούνται από μεγάλης εκτάσεως φυσικές καταστροφές, καθώς και περιπτώσεις που προκαλούνται από χρήση ναρκωτικών ή άλλων τοξικών ουσιών ή επικίνδυνων αθλημάτων (π.χ. αγώνες ταχύτητας, καταδύσεις με αναπνευστικές συσκευές).
- Η ασφάλιση δεν περιλαμβάνει αποζημίωση που αφορά προληπτικό έλεγχο υγείας, γενικές διαγνωστικές εξετάσεις, προεγχειρητικές εξετάσεις εκτός του νοσοκομείου πλην των περιπτώσεων που δεν υπάρχει δυνατότητα να γίνουν εντός, έλεγχο της ικανότητας για τεκνοποίηση και έξοδα εξωσωματικής γονιμοποιήσεως, θεραπεία oδόντων, αισθητικές επεμβάσεις και θεραπείες, θεραπεία για διαθλαστικές ανωμαλίες των ματιών και δαπάνες για αγορά ή επισκευή βοηθητικών συσκευών.
- Επίσης, το συμβόλαιο δεν καλύπτει τις εκ γενετής παθήσεις και τις επιπλοκές αυτών ή τις ασθένειες που προϋπάρχουν των 30 ημερών που είναι το κατώτερο όριο ηλικίας εισαγωγής στην ασφάλιση.
- Νοσοκομειακό/Χειρουργικό επίδομα για νοσηλεία σε δημόσιο νοσοκομείο ή κλινική
Το νοσοκομειακό/χειρουργικό επίδομα καταβάλλεται για νοσηλεία σε δημόσιο νοσοκομείο ή κλινική και για την αντιμετώπιση εκτάκτων αναγκών. Το νοσοκομειακό επίδομα αφορά ημερήσια αποζημίωση Ευρώ 25 για κάθε ημέρα παραμονής σε δημόσιο νοσοκομείο ή κλινική, ενώ το χειρουργικό επίδομα καταβάλλεται στους ασφαλισμένους που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Το ύψος του επιδόματος είναι ανάλογο της σοβαρότητας της επεμβάσεως, όπως αυτή κατατάσσεται σε δεδομένους ασφαλιστικούς πίνακες:
|
Ποσά σε Ευρώ |
|
|
Μικρή |
150 |
|
Μεσαία |
300 |
|
Μεγάλη |
440 |
|
Πολύ μεγάλη |
1.030 |
|
Εγκεφαλικά / Καρδιολογικά (σοβαρό έμφραγμα) επεισόδια |
735 |
Υπογραμμίζεται ότι η αποζημίωση με τη μορφή επιδόματος παρέχεται για νοσηλεία σε δημόσιο νοσοκομείο ή κλινική και με την προϋπόθεση ότι δεν έχουν προσκομισθεί άλλα έξοδα προς αποζημίωση που να αφορούν τη συγκεκριμένη νοσηλεία, μέχρι του ανωτάτου ορίου των Ευρώ 17.000 ετησίως.
Διαδικασία – απαιτούμενα δικαιολογητικά
Για την αποζημίωση νοσηλείας σε δημόσιο/ιδιωτικό νοσοκομείο ή κλινική, ο ασφαλισμένος αποστέλλει απευθείας ο ίδιος, με συστημένη αλληλογραφία, στην ΑΧΑ Ασφαλιστική Α.Ε. τα κατά περίπτωση απαιτούμενα δικαιολογητικά, ήτοι:
- Συμπληρωμένο το συνημμένο στην παρούσα Έντυπο.
- Πρωτότυπες αποδείξεις (τιμολόγια νοσοκομείου, αποδείξεις ιατρών κ.λπ.).
- Πρωτότυπη Βεβαίωση από το νοσηλευτικό ίδρυμα περί καλύψεως μέρους της δαπάνης από τον Κύριο Ασφαλιστικό Φορέα Υγείας.
- Εισιτήριο και εξιτήριο ή αντίγραφα επικυρωμένα από το νοσοκομείο.
- Λεπτομερή ιατρική γνωμάτευση, ιδιαιτέρως εάν κατά τη διάρκεια νοσηλείας υπήρξε χειρουργική επέμβαση.
- Φωτοτυπία της πρώτης σελίδας του Βιβλιαρίου Ασθενείας, όπου φαίνονται τα στοιχεία του ασφαλισμένου και των εξαρτωμένων μελών.
Σημειώνεται ότι σε περίπτωση νοσηλείας σε δημόσιο νοσοκομείο ή κλινική δεν απαιτείται η προσκόμιση των ανωτέρω υπό (2) και (3) δικαιολογητικών.
Στις περιπτώσεις που η νοσηλεία γίνεται στο εξωτερικό, απαραίτητη είναι η θεώρηση των εξόδων από το ελληνικό προξενείο της χώρας όπου πραγματοποιήθηκαν τα έξοδα, καθώς και η μετάφραση των αποδεικτικών από το Υπουργείο Εξωτερικών.
Όλα τα ανωτέρω δικαιολογητικά θα πρέπει να αποστέλλονται στην ταχυδρομική διεύθυνση:
ΑΧΑ Ασφαλιστική Α.Ε.
Μιχαλακοπούλου 48
115 28 ΑΘΗΝΑ
Τμήμα Ομαδικών Αποζημιώσεων
Αρμόδιες: κα. Κυριακή Καζάκου (τηλ. 210 726 8706)
κα. Ευαγγελία Μπρούβα (τηλ. 2107268758)
Η ΑΧΑ Ασφαλιστική Α.Ε. εκδίδει και αποστέλλει στον κυρίως ασφαλισμένο βεβαίωση για την Εφορία, για το αναπoζημίωτo υπόλοιπο εξόδων.