ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ ΑΡIΘ. 51

ΘΕΜΑ: ΟΜΑΔΙΚΗ ΑΣΦΑΛIΣΤIΚΗ ΚΑΛΥΨΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ – ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΖΩΗΣ ΚΑΙ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ

 (Οι προηγούμενες σχετικές Εγκύκλιοι αριθ. 264/19.12.2013, 389/30.10.2008, 69/7.3.2001 και 165/19.7.1999 παύουν να ισχύουν.)

Η Τράπεζα, σε εφαρμογή της πολιτικής για τη μέριμνα και στήριξη των Εργαζομένων και των οικογενειών τους, παρέχει,  δωρεάν σε όλο το Προσωπικό, Πρόγραμμα Ομαδικής Ασφαλίσεως Ζωής και Υγείας σε συνεργασία με την εταιρία AXA Ασφαλιστική Α.Ε.

Το εν λόγω Πρόγραμμα είναι προσαρμοσμένο στις σύγχρονες ανάγκες, έχει ωσ γνώμονα την προστασία της υγείας μέσω της παροχής υψηλής ποιότητας υπηρεσιών για τα μέλη του και προσφέρει ασφαλιστικές καλύψεις σύμφωνα με τους όρους και τις διαδικασίες που περιγράφονται κατωτέρω.

Α. ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ ΥΓΕΙΑΣ

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ Ή ΑΣΘΕΝΕΙΑ

Ποιους καλύπτει η ασφάλεια

Η ασφαλιστική κάλυψη για αποζημίωση εξόδων νοσοκομειακής περιθάλψεως από ατύχημα ή/και ασθένεια περιλαμβάνει:

  1. Το σύνολο των Εργαζομένων της Τραπέζης που έχουν σύμβαση πλήρους και μόνιμης απασχολήσεως και τα προστατευόμενα μέλη τους, δηλαδή τον/τη σύζυγο και τα παιδιά ηλικίας από 30 ημερών έως 19 ετών ή 23 ετών, εφόσον σπουδάζουν και είναι άγαμα. Η έννοια «προστατευόμενο μέλος» σημαίνει ότι οι σύζυγοι και τα τέκνα δεν εργάζονται και είναι οπωσδήποτε ασφαλισμένοι στον Κύριο Ασφαλιστικό Φορέα Υγείας του Υπαλλήλου. Οι εκ του Συμβολαίου προβλεπόμενες ασφαλιστικές καλύψεις διακόπτονται με την αποχώρηση του Υπαλλήλου από την Τράπεζα για οποιονδήποτε λόγο.
  2. Τους Συνταξιούχους, οι οποίοι συνταξιοδοτήθηκαν έως την 31.12.2013 και ήδη καλύπτονταν από το Ομαδικό Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο της εταιρίας ΑΧΑ Ασφαλιστική Α.Ε. ως προς το σκέλος της Νοσοκομειακής Περιθάλψεως, καθώς και τον/τη σύζυγό τους, εφόσον δεν εργάζεται και θεωρείται προστατευόμενο μέλος από τον Κύριο Ασφαλιστικό Φορέα Υγείας. Σημειώνεται ότι δεν καλύπτονται από την ασφάλιση Συνταξιούχοι που μετά τη συνταξιοδότησή τους έχουν αναλάβει εργασία σε άλλο εργοδότη ή έχουν ατομική επιχείρηση.                                                                             Σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου Υπαλλήλου ή Συνταξιούχου, τα προστατευόμενα μέλη τους συνεχίζουν να καλύπτονται με τις εκάστοτε παροχές της νοσοκομειακής περιθάλψεως, εφόσον πληρούν τις ανωτέρω προϋποθέσεις.

Παροχές της ασφαλιστικής καλύψεως

  1. Επιστροφή εξόδων νοσοκομειακής περιθάλψεως από ατύχημα ή ασθένεια για νοσηλεία σε ιδιωτικό νοσοκομείο ή κλινική

Βασική προϋπόθεση για την επιστροφή των εξόδων νοσοκομειακής περιθάλψεως είναι η υποχρεωτική κάλυψη από τον Κύριο Ασφαλιστικό Φορέα Υγείας του ασφαλισμένου. Στην περίπτωση αυτή ο ασφαλισμένος αποζημιώνεται επί της διαφοράς που προκύπτει από την αφαίρεση κάθε παροχής, από όπου και αν προέρχεται (ιδιωτική ασφάλεια), μέχρι του ανωτάτου ορίου της παροχής των Ευρώ 17.000. Οι νεοπροσλαμβανόμενοι Υπάλληλοι της Τραπέζης καλύπτονται από την ασφάλιση, αφού αποκτήσουν δικαίωμα περιθάλψεως από τον Κύριο Ασφαλιστικό Φορέα Υγείας.

Ο κάθε ασφαλισμένος λαμβάνει το 80% των αναποζημίωτων εξόδων του και μέχρι του ποσού των Ευρώ 17.000 ανά έτος, σε περίπτωση που εισαχθεί σε ιδιωτικό νoσoκoμείo, συμβεβλημένο με τον Κύριο Ασφαλιστικό Φορέα Υγείας ή του παρασχεθούν πρώτες βοήθειες σε εξωτερικά ιατρεία νoσoκoμείoυ λόγω ασθενείας ή ατυχήματος και εφόσον κάνει χρήση της ΒA θέσεως του τιμολογίου του νοσοκομείου στο οποίο νοσηλεύθηκε. Για έξοδα νοσηλείας στο εξωτερικό, για τις περιπτώσεις ή για το μέρος του κόστους που δεν καλύπτεται από τον Κύριο Ασφαλιστικό Φορέα Υγείας (κατόπιν προσκομίσεως σχετικής βεβαιώσεως), το ανώτατο ημερήσιο όριο για δωμάτιο και τροφή δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 2% του ανώτατου ορίου παροχής των Ευρώ 17.000, ήτοι Ευρώ 340 ημερησίως.

Σε περίπτωση που o ασφαλισμένος δικαιούται ΒA θέσεως νοσηλείας και κάνει χρήση Α’ θέσεως ή ανώτερης στην Ελλάδα και για οποιαδήποτε αιτία, από το σύνολο των εξόδων που θα υποβάλει προς αποζημίωση, θα του αποδοθεί το 50%.

Έξοδα που αποζημιώνονται είναι:

  • Δωμάτιο και διατροφή
  • Έξοδα τοκετού και αποβολής
  • Αμοιβές ιατρών (χειρουργού, αναισθησιολόγου, κ.λπ.)
  • Άνοιγμα χειρουργείου, φάρμακα, μικροβιολογικές αναλύσεις, διαγνωστικές εξετάσεις εντός του νοσοκομείου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, αμοιβές νοσοκόμων
  • Μεταφορά με νοσοκομειακό αυτοκίνητο στο Νοσοκομείο
  • Μεταγγίσεις αίματος
  • Απλοί ή γύψινοι επίδεσμοι, νάρθηκες
  • Έξοδα φυσιοθεραπείας κατά την παραμονή στο Νoσoκoμείo
  • Νευροψυχικές ασθένειες με ανώτατο όριο νοσηλείας 30 ημέρες ετησίως.

Σημείωση: Έξοδα όπως ενοικίαση τηλεοράσεως, τηλεφωνήματα, συνοδός κ.λπ. δεν αποζημιώνονται.

Εξαιρέσεις νοσοκομειακής περιθάλψεως

  • Η ανωτέρω ασφάλιση εξαιρεί, σύμφωνα με τους ισχύοντες ασφαλιστικούς όρους, κάποιες αιτίες προκλήσεως ατυχήματος ή ασθενείας που οφείλονται κυρίως σε εξωγενείς, απρόβλεπτους παράγοντες π.χ. ατυχήματα ή ασθένειες που προκαλούνται από μεγάλης εκτάσεως φυσικές καταστροφές, καθώς και περιπτώσεις που προκαλούνται από χρήση ναρκωτικών ή άλλων τοξικών ουσιών ή επικίνδυνων αθλημάτων (π.χ. αγώνες ταχύτητας, καταδύσεις με αναπνευστικές συσκευές).
  • Η ασφάλιση δεν περιλαμβάνει αποζημίωση που αφορά προληπτικό έλεγχο υγείας, γενικές διαγνωστικές εξετάσεις, προεγχειρητικές εξετάσεις εκτός του νοσοκομείου πλην των περιπτώσεων που δεν υπάρχει δυνατότητα να γίνουν εντός, έλεγχο της ικανότητας για τεκνοποίηση και έξοδα εξωσωματικής γονιμοποιήσεως, θεραπεία oδόντων, αισθητικές επεμβάσεις και θεραπείες, θεραπεία για διαθλαστικές ανωμαλίες των ματιών και δαπάνες για αγορά ή επισκευή βοηθητικών συσκευών.
  • Επίσης, το συμβόλαιο δεν καλύπτει τις εκ γενετής παθήσεις και τις επιπλοκές αυτών ή τις ασθένειες που προϋπάρχουν των 30 ημερών που είναι το κατώτερο όριο ηλικίας εισαγωγής στην ασφάλιση.
  1. Νοσοκομειακό/Χειρουργικό επίδομα για νοσηλεία σε δημόσιο νοσοκομείο ή κλινική

Το νοσοκομειακό/χειρουργικό επίδομα καταβάλλεται για νοσηλεία σε δημόσιο νοσοκομείο ή κλινική και για την αντιμετώπιση εκτάκτων αναγκών. Το νοσοκομειακό επίδομα αφορά ημερήσια αποζημίωση Ευρώ 25 για κάθε ημέρα παραμονής σε δημόσιο νοσοκομείο ή κλινική, ενώ το χειρουργικό επίδομα καταβάλλεται στους ασφαλισμένους που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Το ύψος του επιδόματος είναι ανάλογο της σοβαρότητας της επεμβάσεως, όπως αυτή κατατάσσεται σε δεδομένους ασφαλιστικούς πίνακες:

 

Ποσά σε Ευρώ

Μικρή

150

Μεσαία

300

Μεγάλη

440

Πολύ μεγάλη

1.030

Εγκεφαλικά / Καρδιολογικά (σοβαρό έμφραγμα) επεισόδια

735

Υπογραμμίζεται ότι η αποζημίωση με τη μορφή επιδόματος παρέχεται για νοσηλεία σε δημόσιο νοσοκομείο ή κλινική και με την προϋπόθεση ότι δεν έχουν προσκομισθεί άλλα έξοδα προς αποζημίωση που να αφορούν τη συγκεκριμένη νοσηλεία, μέχρι του ανώτατου ορίου των Ευρώ 17.000 ετησίως.

Διαδικασία αποζημιώσεως – απαιτούμενα δικαιολογητικά

Για διευκρινίσεις ή πληροφορίες σχετικά με το Πρόγραμμα, οι ασφαλισμένοι μπορούν να απεύθυνονται στην ειδική τηλεφωνική γραμμή εξυπηρετήσεως της εταιρίας ΑΧΑ Ασφαλιστική Α.Ε.

 

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ : 210 7268000

ακολουθώντας τις εξής επιλογές :

 «Για αποζημίωση ή χρήση προγραμμάτος υγείας πιέστε 2»

                                           «Για την αποζημίωση σας  πιέστε 4»

                                           «Για αποζημίωση από το Ομαδικό Νοσοκομειακό Πρόγραμμα

                                             Προσωπικού της Alpha Bank  πιέστε 2»

>Για την αποζημίωση νοσηλείας σε δημόσιο/ιδιωτικό νοσοκομείο ή κλινική, ο ασφαλισμένος αποστέλλει απευθείας ο ίδιος, με συστημένη αλληλογραφία, στην ΑΧΑ Ασφαλιστική Α.Ε. τα κατά περίπτωση απαιτούμενα δικαιολογητικά, ήτοι:

  1. Συμπληρωμένο το συνημμένο στην παρούσα Έντυπο.
  2. Πρωτότυπες αποδείξεις (τιμολόγια νοσοκομείου, αποδείξεις ιατρών κ.λπ.).
  3. Πρωτότυπη Βεβαίωση από το νοσηλευτικό ίδρυμα περί καλύψεως μέρους της δαπάνης από τον Κύριο Ασφαλιστικό Φορέα Υγείας.
  4. Εισιτήριο και εξιτήριο ή αντίγραφα επικυρωμένα από το νοσοκομείο.
  5. Λεπτομερή ιατρική γνωμάτευση, ιδιαιτέρως εάν κατά τη διάρκεια νοσηλείας υπήρξε χειρουργική επέμβαση.
  6. Φωτοτυπία της πρώτης σελίδας του Βιβλιαρίου Ασθενείας, όπου φαίνονται τα στοιχεία του ασφαλισμένου και των εξαρτωμένων μελών.

Επισημάνσεις :

 I. Σε περίπτωση νοσηλείας σε συμβεβλημένο με την ΑΧΑ Ασφαλιστική Α.Ε. ιδιωτικό νοσηλευτήριο (ως συνημμένο Παράρτημα), ο ασφαλισμένος, πριν προβεί στην καταβολή της πληρωμής του νοσηλευτηρίου ή/και των ιατρών, πρέπει να μεριμνήσει και να ελέγξει ότι :

√ επί των τιμολογίων έχει συμπληρωθεί η ένδειξη «Ασφαλιστική Εταιρία: AXA Ασφαλιστική».

√ οι αποδείξεις των ιατρών φέρουν στην πίσω πλευρά σφραγίδα από το Λογιστήριο του Νοσηλευτηρίου.

Σε περιπτώσεις μη συμβεβλημένων νοσηλευτηρίων με την ΑΧΑ Ασφαλιστική Α.Ε., καθώς και για τοκετούς/επιπλοκές κυήσεως η διαδικασία αυτή δεν ισχύει.

II. Σε περίπτωση νοσηλείας σε δημόσιο νοσοκομείο ή κλινική δεν απαιτείται η προσκόμιση των ανωτέρω υπό (2) και (3) δικαιλογητικών.

III. Στις περιπτώσεις που η νοσηλεία γίνεται στο εξωτερικό, είναι επιπλέον απαραίτητη  η θεώρηση των εξόδων από το ελληνικό προξενείο της χώρας όπου πραγματοποιήθηκαν τα έξοδα, καθώς και η μετάφραση των αποδεικτικών από το Υπουργείο Εξωτερικών.

Όλα τα ανωτέρω δικαιολογητικά θα πρέπει να αποστέλλονται στην ταχυδρομική διεύθυνση:

ΑΧΑ Ασφαλιστική Α.Ε.

Μιχαλακοπούλου 48

115 28 ΑΘΗΝΑ

Τμήμα Ομαδικών Αποζημιώσεων Ζωής και Υγείας

Υπ’ όψιν κ.κ. Κ Καζάκου/Ε. Μπρούβα

Η μη τήρηση των ως άνω διαδικασιών θα έχει ως αποτέλεσμα την επιστροφή των δικαιολογητικών στον ασφαλισμένο και τη διακοπή της διαδικασίας αποζημιώσεως.

Η ΑΧΑ Ασφαλιστική Α.Ε. εκδίδει και αποστέλλει στον κυρίως ασφαλισμένο βεβαίωση για την Εφορία, για το αναπoζημίωτo υπόλοιπο εξόδων.

Β. ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ ΖΩΗΣ

ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΖΩΗΣ-ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΓΙΑ ΜΟΝΙΜΗ ΟΛΙΚΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ Ή ΑΣΘΕΝΕΙΑ – ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΓΙΑ ΜΟΝΙΜΗ ΜΕΡΙΚΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑ ΜΟΝΟΝ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ

Η Ασφάλεια Ζωής και Μόνιμης Ολικής ή Μερικής Ανικανότητας από ατύχημα ή ασθένεια ισχύει μόνον για τους ενεργεία Υπαλλήλους και έχει καθορισθεί ως εξής:

Ασφάλεια Ζωής Δεκαοκτώ (18) μηνιαίες αποδοχές του ασφαλισμένου
Θάνατος από ατύχημα Τριάντα έξι (36) μηνιαίες αποδοχές του ασφαλισμένου (18 από την Ασφάλεια Ζωής και 18 από την Ασφάλεια για θάνατο από Ατύχημα)
Θάνατος από ατύχημα με οποιοδήποτε μέσο κινήσεως Πενήντα τέσσερις (54) μηνιαίες αποδοχές του ασφαλισμένου (18 από την Ασφάλεια Ζωής, 18 από την Ασφάλεια για θάνατο από ατύχημα και 18 από την Ασφάλεια για θάνατο από οποιοδήποτε μέσο κινήσεως).
Μόνιμη ολική ανικανότητα για εργασία από ατύχημα ή ασθένεια Δεκαοκτώ (18) μηνιαίες αποδοχές του ασφαλισμένου.
Μόνιμη  μερική ανικανότητα για εργασία μόνον από ατύχημα Ποσοστό (%) επί των δεκαοκτώ (18) μηνιαίων αποδοχών του ασφαλισμένου.

Στην ασφάλεια Ζωής και Ανικανότητας, ως ανώτατο όριο αποζημιώσεως κατ’άτομο ορίζεται το ποσόν των Ευρώ 300.000, ενώ με ιδιαίτερη πρόβλεψη και με το αυτό ανώτατο όριο αποζημιώσεως κατ’άτομο καλύπτεται και ο κίνδυνος από σεισμό. Επίσης, ισχύει ανώτατο σωρευτικό όριο ανά γεγονός (π.χ. αεροπορικό ατύχημα) το ποσό των Ευρώ 3.000.000 και Ευρώ 4.400.000 σε περίπτωση θανάτου, ατυχήματος ή ανικανότητας από σεισμό.

Σημειώνεται ότι :

Α. Δεν καταβάλλεται ασφάλισμα για Μόνιμη Ολική Ανικανότητα στις περιπτώσεις κατά τις οποίες:

→ Η αιτία αξιώσεως καταβολής του οφείλεται σε σωματικές αναπηρίες που προϋπήρχαν της ενάρξεως της ασφαλίσεως.

→ Το καθορισθέν ποσοστό (επί τοις εκατό %) αναπηρίας συνεπεία ψυχοσωματικών ή ψυχονευρωτικών παθήσεων υπερβαίνει το 1/2 του συνολικού ποσοστού (επί τοις εκατό %) αναπηρίας που βεβαιώθηκε από τον Κύριο Ασφαλιστικό Φορέα.

Β. Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος κάνει χρήση της καλύψεως Μόνιμης Ολικής Ανικανότητας από ασθένεια ή ατύχημα, η κάλυψη α) Νοσοκομειακής Περιθάλψεως και β) Ζωής, Ανικανότητας και Ατυχήματος από το ομαδικό ασφαλιστήριο συμβόλαιο παύει να ισχύει.

Σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου Υπαλλήλου πρέπει να γίνεται αναγγελία του γεγονότος, εντός 30 ημερών, στη Διεύθυνση Ανθρωπίνου Δυναμικού – Αμοιβές και Παροχές, προκειμένου να ακολουθήσουν οι απαιτούμενες ενέργειες για την αποζημίωση των νόμιμων κληρονόμων. Κάθε ασφαλισμένος έχει τη δυνατότητα να ορίσει δικαιούχο/-ους, διάφορους των νόμιμων κληρονόμων του και να τους αντικαταστήσει χωρίς τη συγκατάθεση τους, υποβάλλοντας υπογεγραμμένη σχετική έγγραφη αίτηση προς την ΑΧΑ Ασφαλιστική Α.Ε., αντίγραφο της οπίας πρέπει να αποστέλλεται και στη Διεύθυνση Ανθρωπίνου Δυναμικού – Αμοιβές και Παροχές.

Για περαιτέρω διευκρινίσεις ή συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με τισ ανωτέρω ασφαλιστικές καλύψεις, αρμόδια είναι η Διεύθυνση Ανθρωπίνου Δυναμικού – Αμοιβές και Παροχές (τηλ. 210 3265926, 210 3265946).